Darf ich das in den Pflegeverlaufsbericht schreiben?
Tut mir leid für diese Frage aber ich möchte gerne wissen ob ich es falsch gemacht habe oder nicht. Bitte gescheite Antworten. Habe gestern mit einem Arzt die Leichenschau durchgeführt. Er hat dann seine Papiere ausgefüllt und mir gegeben aber vergessen einen Eintrag in den Bericht zu machen. Nun habe ich geschrieben. "Dr. ... War zur Leichenschau da. Es wurden eindeutige Todeszeichen festgestellt. Tod festgestellt." Durfte ich das schreiben? Der Arzt war ja da und hat es bestätigt. Würde sowas ja nicht einfach eintragen ohne das der Arzt da war. Es geht hier im Bereich um die Altenpflege.
3 Antworten
Ich gehe mal davon aus, dass mit dem Pflegeverlaufsbericht die Pflegeberichte gemeint sind? Wieso solltest Du solch einen Eintrag nicht machen dürfen? Er ist in seiner Information eher knapp gehalten. Es gibt die üblichen W- Fragen, die man einbauen sollte. Gerade bei sowas würde ich da etws genauer schreiben. Wer, was, wann, wie, wo bla bla... Also Dr. X kam um 07.45 Uhr, da er vorher über die fehlenden Vitalzeichen (keine Atmung, kein Puls, kein Herzschlag bla bla bla) von Bew. XY informiert wurde. Dr. stellte den Tod von Bew. XY fest, der Todeszeitpunkt wurde mit 07.00 Uhr angegeben. Die Todesursache wurde als geklärt angesehen (in Klammern setze ich dann die mögliche Todesursache).
All das kannst Du unabhängig davon schreiben, ob es eine Verfahrensanweisung gibt, in dem der Arzt dies tuen muss. "FREI schreiben" ist das Stichwort. Es wurde noch niemand zu etwas verdonnert, weil er zuviel geschrieben hat. Viel schlimmer sind fehlende Einträge. Du hast die Pflicht zur lückenlosen Dokumentation. Egal ob es um Flüssigkeitsbilanzierung oder eben das Versterben eines Bewohners ist. Und die Dokumentation muss immer zeitnah erfolgen. In meinen Augen hast Du keinen Fehler gemacht. Hat Dich deine WBL oder PDL dafür gerade stehen lassen oder warum Deine Nachfrage?
Naja es ist so. Man darf im Pflegebericht keine Diagnosen stellen und ich wusste eben nicht genau ob es unter diesen Punkt fällt. Aber ich hab auch nochmal auf Arbeit nachgefragt und wie du es gesagt hast ist es richtig. Die W Fragen mussten nicht unbedingt sein da wir ja seit dem Todeszeitpunkt einen Verlauf geschrieben haben und ich das eben nachgetragen habe. Bin erst im September 2016 mit der Ausbildung fertig geworden und das war jetzt erst das 2. Mal da ich damit konfrontiert wurde. Von daher bin ich mir noch etwas unsicher. Aber fragen kostet ja nichts. Vielen Dank für deine Antwort.
Das kommt darauf an, was in der Verfahrensanweisung steht, wer das auszufüllen hat oder darf. Wenn eindeutig geregelt ist, dass der Arzt das Ausfüllen muss, dann würde ich es nicht machen. Wenn es allerdings nicht ausdrücklich festgelegt ist oder auch Pflegekräfte diesen Teil ausfüllen dürfen, sofern der Arzt da war, würde ich es machen.
Bei uns im Krankenhaus war es so, dass wir Pflegekräfte mit dem Totenschein nichts zu schaffen hatten. Das haben nur der Arzt und der Pathologie Pfleger gemacht. Das war unsere hausinterne Richtlinie und an die habe ich mich gehalten.
Ich habe nichts in den Totenschein geschrieben sondern in den allgemeinen Pflegebericht wo jede Pflegekraft rein schreiben darf.
wenn du Pflegekraft bist, wieso solltest du nicht dürfen? Verstehe die Frage nicht!
Du hättest schreiben müssen: Dr.XY war zur Leichenschau da. Er hat eindeutige Todeszeichen festgestellt. Dr.XY hat den Tod festgestellt.
So wie du es geschrieben hast, klingt es nach deiner eigenen Meinung.