In welchem Fall zahlt Zahnzusatzversicherung?
Hallo zusammen,
nachfolgend ein Beispiel zur Verdeutlichung meiner Frage (entnommen den Bestimmungen der DFV):
"Versicherungsfall ist die nach Abschluss des 4. Versicherungsvertrages erstmals bekannt gewordene oder angeratene, medizinisch notwendige Heilbehandlung durch einen Zahnarzt oder Kieferorthopäden (s. Ziffer 2.1 VB)."
Weiter heißt es: "Wir leisten nicht für: - bei Antragstellung bereits beschädigte oder erkrankte Zähne, - bei Antragstellung fehlende und noch nicht ersetzte Zähne"
Wie ist das konkret zu verstehen?
- Fall 1: Gilt der Zahn noch als erkrankt, wenn die Behandlung zahnmedizinisch als abgeschlossen betrachtet werden kann?
Beispiel: Wurzelbehandlung erfolgreich abgeschlossen und Zahn wurde bei Versicherungsabschluss bereits überkront. Nach Versicherungsabschluss stellt der Zahnarzt fest, dass der Zahn nicht mehr zu retten ist und gezogen werden muss. Zahlt die Versicherung ein Implantat?
Oder auch: Ein kleines Loch wurde vor Versicherungsabschluss erfolgreich mit einer Füllung versorgt. Zahlt die Versicherung dann einen weiteren Schadensfall?
Also: Fallen alle Zähne, an denen ein Zahnarzt mal am Werk war, automatisch aus der Versicherung raus? Sei es nun ein wurzelbehandelter, vor Versicherungsabschluss bereits überkronter Zahn, oder eine sehr kleine Karies, die erfolgreich mit einer Füllung versorgt wurde?
- Fall 2: Zahlt die Versicherung nicht für Zähne, bei denen vor Versicherungsabschluss eine Behandlung angeraten war, die aber während der Versicherungslaufzeit (auf eigene Kosten) behandelt wurden, und dann ein weiterer Schaden an diesen Zähnen auftritt?
Anders formuliert: Lohnt es sich, zuerst ALLE notwendigen Behandlungen abzuschließen, bevor man eine Versicherung abschließt (Fall 1), reicht es aus, die notwendigen Behandlungen (auch nach Versicherungsabschluss) auf eigene Kosten durchzuführen (Fall 2), oder sind die bereits behandelten Zähne ohnehin vom Versicherungsschutz ausgenommen?
Viele Grüße und Danke schon mal im Voraus :-)
3 Antworten
Da müsstest du tatsächlich mal bei der jeweiligen Versicherung nachfragen wie das dort genau gehandhabt wird. Du hast auch nur einen Ausschnitt gepostet, nicht die gesamten Bestimmungen. In Ziffer 2.1 müsste das doch genauer definiert sein.
"Versicherungsfall ist die nach Abschluss des 4. Versicherungsvertrages
erstmals bekannt gewordene oder angeratene, medizinisch notwendige
Heilbehandlung durch einen Zahnarzt oder Kieferorthopäden (s. Ziffer 2.1
VB)."
Das würde ich so verstehen, dass grundsätzlich erst einmal nur Zähne versichert sind die noch nicht behandelt wurden (erstmals). Wurde ein Zahn bereits einmal behandelt, dann dürfte es auf den Zusammenhang ankommen. Wenn ein Zahn vor 20 Jahren mal wegen Karies behandelt wurde und 20 Jahre später dann wegen etwas völlig anderem gezogen werden muss, dann besteht kein Zusammenhang und die Versicherung wird wohl leisten müssen. Anders sieht es bei dem Beispiel mit der Wurzelbehandlung aus. Der Zahn wurde vor Abschluss der Versicherung wurzelbehandelt, die Behandlung war erstmal abgeschlossen. Stellt der Zahnarzt jetzt später fest, die Wurzelbehandlung hat nicht den gewünschten Erfolg gebracht und der Zahn muss doch gezogen werden. Hier besteht ein Zusammenhang mit der Vorbehandlung, die Versicherung wird die Leistung verweigern.
Ich arbeite zwar beruflich viel mit Gesetzen, jedoch weniger mit Versicherungserklärungen. Beides ist sich aber doch recht ähnlich. Ich sehe es nach wie vor so:
Erstmals bekannt geworden würde ich wie gesagt so interpretieren ob ein Zusammenhang besteht oder nicht. Wenn ein Zahn schon einmal Karies hatte und dann wieder Karies bekommt, dann ist das keine erstmalige Kariesbehandlung. Wie auch bei dem Beispiel mit der Wurzelbehandlung. Versicherung zahlt nicht. Hatte der Zahn mal Karies, wird dann aber bei einem Unfall ausgeschlagen, dann besteht kein Zusammenhang und die Versicherung müsste wohl zahlen.
zu Fall 1: Nein, er gilt nicht als erkrankt, es sei denn der Zahnarzt hat weiteren Behandlungs- oder Kontrollbedarf dokumentiert.
"Oder auch: Ein kleines Loch wurde vor Versicherungsabschluss erfolgreich
mit einer Füllung versorgt. Zahlt die Versicherung dann einen weiteren
Schadensfall?"
Ja, natürlich wenn es zwischenzeitlich keine Behandlungsbedürftigkeit gab.
"Also: Fallen alle Zähne, an denen ein Zahnarzt mal am Werk war,
automatisch aus der Versicherung raus? Sei es nun ein wurzelbehandelter,
vor Versicherungsabschluss bereits überkronter Zahn, oder eine sehr
kleine Karies, die erfolgreich mit einer Füllung versorgt wurde?"
Nein, natürlich nicht.
zu Fall 2: erst einmal zahlt sie nicht. Später müsste ganz klar dokumentiert werden, dass die weitere Behandlungen nichts mit den früheren zu tun hat. Das halte ich für schwierig.
"Anders formuliert: Lohnt es sich, zuerst ALLE notwendigen Behandlungen
abzuschließen, bevor man eine Versicherung abschließt (Fall 1), reicht
es aus, die notwendigen Behandlungen (auch nach Versicherungsabschluss)
auf eigene Kosten durchzuführen (Fall 2), oder sind die bereits behandelten Zähne ohnehin vom Versicherungsschutz ausgenommen?"
Notwendige, d.h. vom Zahnarzt angeratenen Behandlungen müssen sollten abgeschlossen sein. Nein, es reicht nicht, zwischenzeitliche Behandlungen "ohne Versicherung " durchzuführen. Das kann zwar im Einzelfall später problemlos werden, i.d.R. wird es aber doch größere Probleme geben.
Fazit: Versuchen Sie nicht, bereits angeratene Behandlungen auf später zu verschieben, das geht i.d.R. schief. Lassen Sie Ihre Zähne in Ordnung bringen, das dokumentiert der Zahnarzt dementsprechend und gut ist. Im Zweifelsfall (hängt von Ihrem Zahnarzt ab) reichen Sie ein aktuellen Zahnstatus (aus dem keinerlei Behandlungsbedürftigkeit oder geplante Behandlungen hervorgehen) bei Antragstellung mit ein, dann entfallen ggf. sogar etwaige Wartezeiten.
@jollywood,
deine Frage kann man nicht pauschal beantworten, denn es kommt wie so oft auch auf den Versicherungstarif an den du abschließt.
Bei manchen Tarifen gibt es z.B. eine Wartezeit von 8 Monaten.
Außerdem kommt es darauf an, welche Leistungen in dem Tarif abgesichert werden - möglich wäre nur Zahnersatz, alternativ sind auch Leistungen für Wurzel- und Paradontosebehandlung, Inlays, Implantate, Prophylaxe und professionelle Zahnreinigung, oder Aufwendungen für eine Knirscherschiene möglich.
Beschädigte Zähne oder fehlende Zähne sind ausgeschlossen.
Ein überkronter Zahn oder eine Brücke gilt nicht als fehlende Zähne und sind somit nach der erfüllten Wartezeit mitversichert.
Manche Versicherungstarife bieten auch bei mehr als 4 fehlenden bzw. beschädigten Zähne keinen Versicherungsschutz mehr an.
Gruß N.U.
Das alles beantwortet seine Frage überhaupt nicht.
Nunja, Ziffer 2.1 besagt: Wir leisten für die erstattungsfähigen Aufwendungen, wenn eine der nachfolgend genannten medizinisch notwendigen Heilbehandlungen von einem approbierten, niedergelassenen Zahnarzt oder Kieferorthopäden angeraten und durchgeführt wird.
Ich empfinde das als sehr zweischneidiges Schwert.