Muss der Arzt bei der PKV seine Behandlung medizinisch begründen können?

2 Antworten

Ich bin auch PKV-Versicherter und habe mich mit dem Thema beschäftigt: Die Rechnungen des Arztes müssen nach der ärztlichen oder zahnärztlichen Gebührenordnung ausgestellt sein. Darauf hat der Patient Anspruch.

Worauf der Patient aber keinerlei Anspruch hat, ist, dass der Arzt ihm die Erstattung seines Honorars bei der Versicherung ermöglicht. Der Patient sitzt dann zwischen den Stühlen. Einerseits schuldet er dem behandelnden Arzt aufgrund des Behandlungsvertrags Honorar. Andererseits bekommt er seine Auslagen nicht von der eigenen Versicherung erstattet.

Und glaube jetzt ja nicht, fehlende medizinische Notwendigkeit würde sich nur bei Schönheitschirurgie auswirken. Es gibt da zahlreiche andere Fälle. So ist z.B.die Verblendung einer Zahnkrone niemals medizinisch notwendig und braucht an sich garnicht erstattet zu werden. Stoßwellentherapie ist umstritten und wird von so mancher PKV nicht übernommen. Das sind jetzt 2 von sicherlich sehr vielen Beispielen.

Was ist Dir zu raten? Eigentlich bleibt nur der Gang zu einem in solchen Sachen versierten Anwalt.

Danke für die Antwort. Eine Mitarbeiterin des Ombudsmannes sagt dass der Arzt eine klare Begründung abgeben muss. Dies sei in der GOÄ so festgelegt. Der § fehlt mir, ich habe nichts gefunden im Netz. Er kann z.B. nicht wegen Halsschmerzen eine Bauch OP durchführen ohne Erklärung. Wo würde dies auch hinführen!

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@tierfreundin

Wie ich ja schon geschrieben habe, hat man Anspruch auf eine der ärztlichen Gebührenordnung entsprechende Rechnung und da gehört die Diagnose auch dazu. Ob allerdings aus einer solchen Rechnung dann ein Erstattungsanspruch erwächst, ist das andere Thema. Und wenn man sich in einschlägigen Foren umschaut, dann stellt masn fest, dass die PKV zunehmend die angeblich fehlende medizinische Notwendigkeit als Aufhänger nutzt, um sich vor Leistungen zu drücken.

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@Privatier59

Ja ich kenne die Beiträge. Ich rufe morgen bei der Ärztekammer an, die können mir sicher Auskunft über die GOÄ geben. Nach meiner Einschätzung liegt dies wahrscheinlich an beiden unkooperativen Partein. Die Laborleistungen sind nach meinem Empfinden schon sehr fragwürdig und schwer erklärbar!

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Privat Krankenversicherte sind grundsätzlich Selbstzahler. Wie bereits richtig erwähnt, kommt ein Behandlungsvertrag immer zwischen dem Arzt und dem Patienten zu Stande. Der Arzt hat also einen Erstattungsanspruch immer gegenüber dem Patienten, nicht gegenüber der privaten Krankenversicherung. Die private Krankenversicherung ist also eine Art Rückdeckungsversicherung für die Patienten.

Der Arzt muss die medizinische Notwendigkeit für die durchgeführten Behandlungen begründen. Wie bereits hier richtig dargestellt, haben die Patienten darauf einen Anspruch. Die Leistungsabteilung der PKV prüft daraufhin, ob eine Erstattung im Rahmen der dem PKV-Vertrag zu Grunde liegenden Versicherungsbedingungen erfolgt.

Dies hat jedoch keinerlei Auswirkungen auf den Erstattungsanspruch des Arztes aus dem zu Grunde liegenden Behandlungsvertrag. Lehnt die PKV die Rechnungserstattung ab, können sich PKV-Versicherte an den Ombudsmann der privaten Krankenversicherung wenden. Dieser ist als Schlichter für solche Fälle zuständig.

Am besten ist jedoch vor Unterzeichnung des Behandlungsvertrages in unklaren Fällen, eine Leistungszusage der jeweiligen PKV einzuholen.

Danke für die Info. Die Ärztekammer hat mich auf ein BGH Urteil III ZR 188-09 hingewiesen. Demnach gilt folgendes: Beauftragt der behandelnde Arzt einen externen Laborarzt im Namen seines Privatpatienten mit einer humangenetischen Blutuntersuchung, die objektiv für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ nicht erforderlich ist, steht dem Laborarzt gegen den Patienten ein Vergütungsanspruch auch dann nicht zu, wenn der Laborarzt den ihm erteilten Auftrag fehlerfrei erfüllt und auf der Grundlage seines Kenntnisstands keine Veranlassung hatte, die Erforderlichkeit der Untersuchung in Zweifel zu ziehen.

Wenn der Arzt weiterhin keine Begründung abgibt bin ich wohl von den Laborkosten befreit.

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PKV gekündigt

Nach dem ich einige Jahre versicherungspflichtig angestellt war, reifte in mir die Idee, es als Selbstständiger zu versuchen. Allerdings wollte ich zur Sicherheit für die ersten Monate nicht auf das mir zustehende Arbeitslosengeld1 verzichten. Bitte jetzt keine Kommentare in Richtung Sozialschmarotzer o.ä. Da das Arbeitsamt bei Eigenkündigung nur einen Grund akzeptiert , ohne das eine dreimonatige Sperre verhängt wird, lies ich mich wegen Mobbing krank schreiben und kündigte dann meinen Arbeitsvertrag. Also der Start in die Selbstständigkeit verlief hervorragend und auf Anraten meines Versicherungsvertreters (Wuerttembergische) ordnete ich dann im September letzten Jahres alle meine Vorsorgeverträge neu. Dabei kam auch die Sprache auf die private Krankenversicherung. Da ich den Vertreter der Wuerttembergischen eigentlich als guten Freund bezeichnen konnte, kannte dieser natürlich auch die ganze Geschichte mit meinem Start in die Selbstständigkeit und natürlich auch meinen miesen Trick, um das Arbeitslosengeld 1 zu bekommen. Also private Krankenversicherung besprochen, Tarif ausgewählt, Antrag gestellt (ich habe diesen dann nur noch unterschrieben) und Beiträge bezahlt. Und dann kam was wohl kommen musste, im März bin ich Stationär für vier Wochen behandelt worden. Nach meiner Entlassung hatte ich dann ein nettes Schreiben von der Wuerttembergischen im Briefkasten. Ob Sie meine Erlaubnis hätten, bei meinem Hausarzt meine Behandlungsgeschichte abzufragen. Keine Einwände von meiner Seite. Zwei Wochen später: Rücktritt vom Vertrag, weil ich die Geschichte mit dem Kranklenschein nicht erwähnte. Dumm gelaufen und selbst schuld, aber ist es nicht so, dass wenn der Vertreter einer Gesellschaft vor Antragstellung volle Kenntnis über die Wahrheit hat und diese als nichtig bezeichnet, dann auch irgendwie mithaftet? Hat jemand eventuell zu diesem Thema außer Häme einen echten Rat?

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Guten Tag, ich bin momentan in der PKV (Debeka) meiner Mutter (Beamtin) mitversichert, ich bin unter 25 und Student. 20% der Kosten trägt die KV, 80% die Beihilfe. Zur Zeit übe ich ein Minijobverhältnis an der Uni als SHK (studentische Hilfskraft) aus. Ab nächstem Semester wäre es möglich, mehr Wochenstunden für meinen SHK-Vertrag zu bekommen, ich würde somit die 450€ Grenze überschreiten, wäre aber noch unter 20 Wochenstunden, wäre also in der Gleitzone (Midijob). Jetzt habe ich online gelesen, dass ich als Arbeitnehmer in der Gleitzone nicht familienversichert sein darf, sondern mich selbst gesetzlich krankenversichern müsste. Aus diesen Umständen ergeben sich für mich folgende Fragen:

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