Frage von patrasto, 69

DAK- chronische Krankheit erst nach einem Jahr fürs Folgejahr anerkannt??

DAK-Mitglied ist ab 03/2016 schwer erkrankt (Krebs), Chemo und bis heute in 4 Wochenabstand gibt es Fusionen. Für die Zuzahlungsbefreiung stellt der Arzt Anfang 03/2017 eine Bescheinigung der chronischen Krankheit aus. DAK behauptet nun, es gilt erst nach einem Jahr diese chronische Krankheit und ab dann gilt die 1% Regelung von Zuzahlungen! Frage: Ab wann gilt die chronische Krankheit, ab Feststellung der Krankheit 03/2016 oder nach dem Ausstellen des Formulars durch den Arzt 03/2017? Wo gibt es dafür Gesetzestexte die belegen, dass mit Beginn der Krankheit auch die 1% Zuzahlungsregelung gilt, auch rückwirkend benannt, also ab 03/2016? Danke!!!

Antwort
von Primus, 15

Sieh mal:

2.1. Schwerwiegend chronisch krank

"Schwerwiegend chronisch krank" ist, wer:

wenigstens 1 Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung ist (Dauerbehandlung)

 

und 

mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt:Pflegebedürftig mit Pflegegrad 3 oder höher.Grad der Behinderung

 

(GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit bzw. ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS) von mindestens 60 %. GdB oder GdS muss durch die schwerwiegende Krankheit begründet sein.Eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Hilfs- und Heilmitteln) ist erforderlich, ohne die aufgrund der chronischen Krankheit nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

http://www.betanet.de/betanet/soziales_recht/Zuzahlungsbefreiung-fuer-chronisch-...

Antwort
von Brigi123, 52

Das ist wirklich so, dass die Chronikerregelung mit 1% erst greift, wenn ein Jahr lang in jedem Quartal behandelt wurde. Das machen alle Kassen so.

Rechtliche Grundlage ist die “Chroniker-Richtlinie“ des gemeinsamen Bundesausschusses bzgl. §62 SGB V.

Das hat nichts mit unserem Alltagsversändnis einer chronischen Erkrankung zu tun, es ist halt eine Definition

Kommentar von patrasto ,

Gut, ab wann zählt dann nun die 1% REGELUNG ? Rückwirkend ab Beginn der Krankheit oder erst nach einem Jahr des Beginns der Krankheit und die 1% REGELUNG greift somit erst ab Beginn des 2. JAHR?

Kommentar von Brigi123 ,

Erst nach einem Jahr und nicht rückwirkend. Deine KV hat recht. Also in Deinem Fall 2% Zuzahlung in 2016 als Belastungsgrenze.

Kommentar von Brigi123 ,

Gemäß der o.g. Richtlinie ist die Krankheit erst nach einem Jahr chronisch. Lies Dir doch die “Chroniker-Richtlinie“ mal durch.

Antwort
von RHWWW, 11

Hallo,

wenn in 4 Quartalen nacheineinander mindestens einmal in jedem Quartal eine ärztliche Behandlung aufgrund dieser Erkrankung erfolgte, stellt der Arzt die Bescheiniggung nach § 62 SGB V aus. Die 1%-Regelung gilt dann fürs ganze Kalenderjahr 2017.

https://www.g-ba.de/institution/sys/faq/12/

Für das Kalenderjahr 2016 gilt eine Belastungsgrenze von 2%. Wenn für eine andere Person im Haushalt (z.B. Ehegatte) wegen einer schwerwiegend chronischen Erkrankung die 1%-Regelung gilt, gilt diese für beide Ehegatten. 

Gruß

RHW

Kommentar von Brigi123 ,

Hoffentlich glaubt er es jetzt.

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