Frage von Jlagreen,

Wechsel der PKV ab 2013, Behandlung in 2012, Rechnung in 2013, erstattet die alte PKV?

Hallo,

ich habe 2010 von der GKV zur PKV gewechselt. Nun habe ich jedoch zum 01.01.2013 den PKV Anbieter aufgrund einer Empfehlung meines Vermittlers gewechselt. Der neue Anbieter bietet mir bessere Leistungen bei günstigerem Beitrag, das Angebot war zu verlockend. Auch war ich noch nicht lange beim alten Versicherer, so dass der Verlust verschmerzbar ist.

Ein Problem jedoch ergibt sich, denn 2012 war ich in Behandlung für meine Zähne. Meine Zähne bereiten mir schon mein ganzes Leben ein Problem und 2012 sollte 2x Zahnersatz erfolgen. Den Kostenvoranschlag habe ich dem alten Versicherer Mitte 2012 zugeschickt und eine positive Rückmeldung erhalten. Geplant war es auch laut ZA die Behandlung 2012 abzuschließen. Laut meinem Vermittler daher auch kein Problem und damit ein Fall für die alte PKV.

Nun kam es wie es kommen musste. Ich bin beruflich viel unterwegs, habe also Terminschwierigkeit und leider war die Behandlung nicht ganz reibungslos, so dass sie sich verzögerte. Mein abschließender Behandlungstermin war am 20.12.2012. Mein ZA konnte daher die Rechnung im alten Jahr nicht mehr ausstellen. Hinzu kommt, dass ich da auch bereits meine neue Kasse gemeldet hatte. Im Januar 2013 kam dann die Rechnung vom ZA (Datum 2013), mit Vermerk auf Behandlungsdatum 2012. Leider aber auch ist bereits die neue Kasse auf der Rechnung vermerkt :(.

Ich habe Mitte Januar dann meine Rechnung an meine alte PKV geschickt. Um keinen Stress mit dem ZA zu bekommen, habe ich die Rechnung bereits privat beglichen und die alte PKV darauf hingewiesen den Erstattungsbetrag an mich zu überweisen. Der Rechnungsbetrag ist 3000€, meine alte Kasse erstattet für Zahnersatz 80%, d.h. es geht um 2400€ Erstattung.

Anfang der Woche erhielt ich dann auch ein Schreiben der alten PKV. Allerdings hat das nichts mit der Erstattung zu tun, sondern es geht dabei um einen Übertragungswert zur neuen PKV. Mir fiel jedoch auf, dass der angegebene Wert mit ca. 3000€ doch recht nah ein meine Rechnung kam. Hat der Übertragungswert also doch etwas mit der Erstattung zu tun? Versucht die alte PKV nun die neue PKV in die Pflicht zu nehmen? Oder ist es nur Zufall, dass das Schreiben jetzt kam und ich sollte mich noch gedulden?

Leider ist es auch so, dass ich erst Ende Februar und auch nur für 1 Woche zu Hause sein werde. D.h. in dieser Woche möchte ich das Thema unbedingt klären und bereite mich daher bereits jetzt vor.

Wie sehen also meine Chancen aus, dass die alte PKV den Erstattungsbetrag auszahlt? Habe ich da rechtliche Möglichkeiten eine Erstattung durchzusetzen? Begeistert wäre ich davon nicht, aber ich bin rechtsschutz versichert.

Ich danke allen, die sich durch meinen langen Text plagen und dann noch gewillt sind zu antworten :)

Gruß Jlagreen

Antwort
von barmer,

Hallo,

von der neuen PKV gibt es mit Sicherheit nichts.(8 Monate Wartezeit) höchstens Rückfragen wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung etc.

Die alte PKV muss zahlen, wenn der Arzt die Behandlungsdaten richtig in 2012 einträgt. Das Rechnungsdatuim ist egal.

Und der Übertragungswert hat damit nichts zu tun. Das ist Zufall. Erstaunlich, wie hoch der nach 3 Jahren schon war.

Viel Glück

Barmer

Kommentar von gammoncrack ,

Endlich! Habe lange auf diesen Kommentar gewartet! Danke!

Kommentar von Jlagreen ,

Danke, das lässt hoffen. Mein alter Versicherer war in den 3 Jahren nie der Schnellste, d.h. es kann also noch etwas kommen.

Ich war nur verunsichert, wegen der ähnlichen Summen zwischen dem Übertragungswert und meiner Rechnung.

Um vielleicht noch mehr aufzuklären, ich habe vom Deutschen Ring zur Signal Iduna gewechselt. D.h. bin quasi im Haus geblieben und habe von Tochter zur Mutter gewechselt. Ein Grund war auch, dass mir die rasanten Kostenanstiege der letzten Jahre des Deutschen Ring missfallen. Wenn man mal die Beitragserhöhungen vom DR und der SI vergleicht, so ist Letztere wesentlich konstanter, während es beim DR die letzten Jahre steil nach oben geht.

Auf der Rechnung war definitiv das Behandlungsdatum von 2012 ausgewiesen und wie gesagt, habe ich ja den alten Versicherer mit einem Kostenvoranschlag über die Behandlung 2012 informiert.

Ich hoffe, dass alles gut geht. In 2 Wochen weiß ich mehr :(

Kommentar von gammoncrack ,

Das kann ich bestätigen. Ich bin bei der SI, meine Frau beim DR versichert. Der DR hat im Moment wohl lange Bearbeitungszeiten. Wir haben zum Jahresende jeder die Rechnungen für das abgelaufene Jahr eingereicht. Ich habe meine Abrechnung in der zweiten Januarwoche erhalten, meine Frau wartet immer noch.

Eine weitere Rechnung habe ich vor 4 Wochen eingereicht (Rechnungsdatum 2013 mit Behandlungsdatum 2012). Die wurde inzwischen auch erstattet, obwohl, nimmt man die Meinung von alfalfa, das eigentlich nicht möglich ist, da ja erst einmal die SB greifen würde.

Da geht bestimmt alles gut, mach Dir mal keine Sorgen. Ich habe mit der SI in 30 Jahren nie Probleme gehabt, meine Frau mit dem DR schon.

Kommentar von barmer ,

Dann hoffen wir mal, dass die Anpassungen bei der Signal nicht noch bevorstehen.

Kommentar von gammoncrack ,

Die könnte natürlich noch kommen. Aber ich hatte die letzten 3 Jahre überraschend Ruhe. Deswegen warte ich eigentlich schon länger darauf.

Antwort
von gammoncrack,

Der Übertragungswert hat vermutlich hiermit nichts zu tun. Jeder Versicherer muss heute die sogenannten Altersrückstellungen an den neuen Versicherer übertragen. Es handelt sich dabei vermutlich um diese Summe.

Ich gehe davon aus, dass die alte PKV die Zahlung der Behandlungskosten noch anweisen wird.

Kommentar von alfalfa ,

Nee, die wird sich auf Rechnungsdatum Januar beziehen und ist raus aus dem Skat. Danke an Zahnarzt und Vermittler...

Kommentar von gammoncrack ,

Das ist einfach nicht richtig, was Du hier schreibst! Es zählt das Behandlungsdatum und nicht das Rechnungsdatum.

Wirf einfach einmal einen Blick in die Versicherungsbedingungen der PKV's.

Kommentar von alfalfa ,

..besser noch MB KK 2009!

Kommentar von gammoncrack ,

Habe ich gemacht und auch noch ins VVG geschaut:

MB KK:

§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse.

Hier steht nichts, dass er nur für Rechnungen leistet - er leistet im Rahmen des zugesagten Versicherungsschutzes.

VVG:

Fälligkeit der Geldleistung

(1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen.

Also muss der Versicherer bei Feststellung des Versicherungsfalles leisten - nicht bei Feststellung der Rechnungserstellung.

Du bist hier wirklich auf dem absoluten Holzweg.

Antwort
von alfalfa,

Das sieht nicht gut aus. Ich denke sie haben grade mehrere Probleme.

Da die Zahnarztrechnung auf Januar datiert ist, ist die alte PKV nicht verpflichtet zu leisten. Wäre die Rechnung auf 2012 ausgestellt gewesen, dann wäre die alte PKV in der Verpflichtung.

Nun die Frage, ob die neue PKV leisten muss. Die Antwort ist nein. Denn diese leistet bei Zahnersatz erst nach Ablauf der besonderen Wartezeit. Und die beträgt 8 Monate. Folglich ist die neue PKV erst zur Erstattung von Zahnersatz erst am September 2013 verpflichtet. Ich nehme an, ihr Vermittler hat Sie auf diese besonderen Wartezeiten hingewiesen.

Wenn Sie nun die Rechnung an die neue PKV senden, wird diese nicht leisten (besondere Wartezeiten) könnte jedoch auf die Idee kommen die Gesundheitsfragen bei der Antragsstellung zu prüfen. Standardmäßig wir gefragt, ob eine Behandlung geplant bzw. bereits begonnen wurde. Sollte hier das Kreuz bei "Nein" stehen können sie ein ernsthaftes Problem bekommen. Denn dann haben Sie eine vorvertragliche Anzeigenpflichtverletzung begangen. Die Konsequenzen sind in § 19 VVG geregelt und können sein:

  1. Leistungsausschluss und/oder
  2. Risikozuschlag
  3. Anfechtung und Kündigung des Vertrags

Nummer 3 ist die finale Höchststrafe und bedeutet dann Basistarif. Heißt dann 620€ pro Monat plus Pflegepflichtversicherung mit Leistungen auf GKV Niveau. Da wird es in der Praxis schwierig werden einen Arzt zu finden.

Der Übertragungswert ist der Betrag den die alte PKV an die neue überweist zum Thema Altersrückstellungen. Ein vollkommen anderer Vorgang der nichts mit ihrer Behandlung zu tun hat. Auch wenn in Ko-Insidenz der Betrag zufällig ähnlich hoch ist.

Eine neue PKV mit besseren Leistungen und niedrigeren Beiträgen ist absoluter Schmarrn. Das ist entweder ein Einsteigertarif oder ein zu knapp kalkulierter Tarif. Aber das werden Sie ja anhand der kommenden Beitragsanpassung sehen. Mutmaßlich wurde in der letzten Minute über die Unisex Panik und ich kann billiger noch zu einem Wechsel motiviert. Und schreiben Sie jetzt nicht Hanse Merkur oder so etwas.

Setzten Sie sich schnellst möglich mit ihrem Vermittler zusammen. Der soll das für sie klären, das ist sein Job. Den Rechtsschutz werden Sie noch benötigen wenn das Thema vorvertragliche Anzeigenpflichtverletzung heißt. Denn dann geht es in die Vollen.

Good Luck, sie werden es brauchen!

Kommentar von gammoncrack ,

Sag mal, wie Du auf diesen Unsinn kommst?

Da machst Du den Fragesteller verrückt, obwohl hier ein ganz normales Procedere abläuft.

Maßgeblich für die Zahlung von ärztlichen Leistungen ist grundsätzlich das Behandlungsdatum! Wie kommst Du auf die absurde Idee, dass das Rechnungsdatum zählt?

Ich kenne Ärzte, die schicken die Rechnung 12 Monate später und könnten sie aufgrund der Verjährungsfristen noch später schicken.

Woher weißt Du, dass er Gesundheitsfragen, auch zur zahnärztlichen Behandlung nicht angegeben hat. Ich lese das an keine Stelle. Wenn der neue Versicherer der Meinung ist, dass die Behandlung abgeschlossen ist, warum soll sie den Vertrag ablehnen? Die Wartezeit läuft natürlich.

Kommentar von alfalfa ,

Kann ich Dir gerne verraten - Sachkenntnis. Und Musterbedingungen. Kann man nachlesen. Mit Worten wie Unsinn solltest Du etwas vorsichtiger sein.

Und das erste Procedere das die neue PKV bei Einreichung einer Rechnung in der Höhe macht ist auch eine Prüfung nach § 19 VVG.

Nichts für ungut...

Kommentar von gammoncrack ,

Du kannst schreiben, so viel Du willst. Deine Aussage ist einfach falsch.

Das kannst Du sehr leicht auch über Google feststellen. Gib einfach mal Rechnungsdatum und Behandlungsdatum ein, und schau dazu einfach mal alles an. Wenn Du irgendwo etwas findest, wo rechtlich korrekt gesagt wird, dass das Rechnungsdatum zählt, mail mit bitte Deine Adresse - es kämen 6 Flaschen Wein.

Und wenn Du von Musterbedingungen redest - dann zeig mir mal eine, wo steht, dass das Rechnungsdatum zählt.

Kleiner Anhaltspunkt für Dich (Googlen!):

Welches Datum ist entscheidend für die Beurteilung der Leistungsfreiheit beider Beitragsrückerstattung, das Behandlungs- oder das Rechnungsdatum?

Entscheidend ist, wann die Behandlung stattfand bzw. wann Arznei- oder Heilmittel bezogen bzw. Hilfsmittel bestellt wurden. Insbesondere bei Rechnungen, die Behandlungen in zwei Kalenderjahren betreffen, sollten Sie darauf achten, dass Sie keine Kosten für das Kalenderjahr geltend machen, für das Sie eine BRE anstreben.

Kommentar von gammoncrack ,

Kannst auch gern mal hier schauen, falls Du noch nicht gegoogled hast:

http://www.hanswaizmann.de/forum/thread/3675/Sonderk%C3%BCndigungsrecht

Kommentar von alfalfa ,

Bei Zusatzversicherungen nach Art der Schadensversicherung. Wir sind hier aber bei KV Voll, Wechsel der KV Voll und MB KK. Ganz andere Baustelle.

Kommentar von alfalfa ,

http://www.maklerservice.de/dokumente/k3899.pdf

Den Wein nehme ich gerne. Mal ein Beispiel von der Barmenia. In dem Dokument § 6.1.1 ! So und § 6 und § 7 MB KK 2009 im Kontext ergeben eine ganz blöde Situation. Ich habe bis dato auch immer wie Du argumentiert. Wir haben mehrfach die Situation gehabt. Der alte Versicherer wird sich auf § 7 MB KK berufen und die Rechnung mit Datum 2013 zurückweisen. Der neue wird wegen Wartezeiten nicht zahlen, könnte jedoch nach § 19 VVG prüfen.

Kommentar von gammoncrack ,

Du bestätigst mir doch selbst, dass Du falsch liegst:

"Die Aufwendungen werden jeweils dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem die Behandlungerfolgte bzw. die Mittel bezogen wurden."

Warum sollte der Vesicherer gegen sein eigenen Bedingungen verstoßen?

Kommentar von gammoncrack ,

Kommentar zu Deinem angegebenen § 7 MB KK findest Du hier:

http://books.google.de/books?id=vcijCOsmxHoC&pg=PA113&lpg=PA113&dq=%...&q=%C2%A7%207%20MB%20KK&f=false

Ich zitiere:

§ 7 MB KK und § 1 MB KK bestimmen generell, dass sich die Leistungspflicht des Versicherers bei Kündigung durch den Versichererungsnehmer nur auf die bis zum Ablauf des formellen Endes entstandenen Aufwendungen erstreckt.

Das mit dem Wein wird nichts - tut mit leid!

Bring mir doch einfach mal einen im Netz verfügbaren Satz, der sagt: " Für die Leistungspflicht in der Krankenversicherung gilt immer das Rechnungs-, aber nie das Behandlungsdatum."

Ich habe Dir jetzt etliche Stellen genannt, die genau umgekehrt lauten. Bring mir einfach doch nur eine mit Deiner Meinung, aber nicht Deinen eigenen Kommentar.

Kommentar von alfalfa ,

Schau mal in diesen analogen Fall:

http://www.juraforum.de/forum/aktuelle-juristische-diskussionen-und-themen/pkv-s...

Wenn ich wieder im Büro bin sehe ich bei den entsprechenden Kommentaren nach und liefere Urteile. Nun, meine Meinung habe ich anhand von § und Links begründet. Die von dir gennanten Quellen haben die gleiche Qualität wie Meinungen. Da fehlt es ebenso an Rechtssicherheit. Bitte dann auch das gleiche Recht: Bitte vernünftige Quellen. Danke. Schmunzelt, auf den Wein bin ich jetzt scharf. Aber im Ernst: Es geht um die Abgrenzungsproblematik der Leistungen und welches VU verpflichtet ist. Ein ständiger Streitpunkt bei Wechseln. Sollten zum Beispiel noch weitere Behandlungen erforderlich sein, geht nämlich das Gezicke zwischen den VU los. Die reine Frage nach dem Rechnungsdatum springt dann eindeutig zu kurz.

Kommentar von gammoncrack ,

Natürlich - und bin ich ja bei Dir - sind Weiterbehandlungen nach dem 1.1.2013 Sache des neuen Versicherers. Alles andere wäre ja auch Humbug. Der Vesicherer ist leistungspflichtig für alles, was in dem Zeitraum des von ihm gewährten Versicherungsschutzes fällt.

Dann kommt die Rechnung aber auch difinitiv erst im Jahr 2013 mit Behandlungsdatum in 2013, Dann ist der neue Versicherer natürlich leistungsverpflichtet. Das ist auch nicht diskussionsfähig zwischen den Versicherern. Die Frage ist dann ausschließlich, ob der VN dem neuen Versicherer korrekte Angaben zu Vorerkrankungen gemacht hat. Hat er das nicht, ist der Versicherer mindestens leistungsfrei, hat er alles erzählt, tritt der neue Versicherer auch bei Folgeverhandlungen ein.

Du schreibst viel, aber bis immer noch in der Lage, auch nur irgendetwas als Link zur Verfügung zu stellen, was Deine Aussage "Rechnungsdatum zählt" bestätigt. Und da springt nichts zu kurz!

Du liegst so etwas von falsch, wie es besser nicht geht.

Kommentar von gammoncrack ,

Meine natürlich "Folgebehandlungen".

Kommentar von gammoncrack ,

Na, schon im Büro gewesen?

Kommentar von gammoncrack ,

Warst Du inzwischen im Büro? Oder längerer Urlaub?

Kommentar von alfalfa ,

Korrekt. Nur ein Punkt. Die Rechnung trägt Datum 2013! Das ist der Casus Knaxus!

Kommentar von gammoncrack ,

Keinesfall! Siehe auch Kommentar von "Barmer".

Kommentar von Jlagreen ,

Ich habe beim Abschluss der neuen Versicherung meine Implantate ohne Kronen angegeben, wie es zu dem Fall eben der Fall war. D.h. ich denke nicht, dass es Probleme nach § 19 VVG geben sollte.

Ich weiß nicht mehr, ob ich die Behanldung selbst erwähnt hatte, ich meine schon. Jedenfalls ist die Behandlung nun definitiv abgeschlossen, es wird keine Folgebehandlung in diesem Jahr geben. Ggf. neue Behandlungen in Zukunft, aber das will ich mal nicht hoffen :)

Kommentar von gammoncrack ,

Wie gesagt, lass Dich nicht verrückt machen. Das läuft anstandslos über die Bühne. Ich habe zu diesen ganzen Kommentaren auch schon Mails bekommen. Deswegen bin ich - auch aus der Erfahrung meiner eigenen Abläufe der letzten 30 Jahre - zu 100% sicher, dass Du 0 Probleme bekommst.

Kommentar von alfalfa ,

Nun, da in einer anderen Frage nochmals der Wunsch nach Klarstellung aufkam:

  • Das Behandlungsdatum bestimmt die Zugehörigkeit zum Abrechnungsjahr
  • § 10,12 GoA, GOZ konkretisieren Fälligkeit und formelle Anforderungen an die Rechnung. Diese muss explizit das Behandlungsdatum ausweisen
  • Bei Laborleistungen gelten andere Vorschriften

Urteil OLG Hamm 20/141-94

Kommentar von godzilla88 ,

Sachkenntnis wie? Wie schon gesagt, die Welt wie sie ist....:-) gute Besserung

Antwort
von gammoncrack,

Gibt es hier eigentlich ein Ergebnis?

Kommentar von Primus ,

.....nachdem ich gerade die wirklich interessante Debatte gelesen habe, wüsste ich das auch gerne.

Kommentar von Jlagreen ,

Leider noch nicht, ich habe vor 1 Woche beim Deutschen Ring angerufen, um zu erfahren, ob sie überhaupt die Rechnungen erhalten haben.

Die Unterlagen sind da, aber die Bearbeitung verzögert sich weiterhin, vor Mitte März oder gar April werde ich wohl keine Rückmeldung erhalten.

Das ist schon krass, was da gerade los ist bei denen. Meine Abrechnungen habe ich Ende Januar hingeschickt, laut der Dame am Telefon beträgt die durchschnittl. Bearbeitungszeit derzeit 6-7 Wochen (!!).

Bei mir ist das nicht ganz so schlimm, da ich nicht zwingend auf das Geld angewiesen bin, d.h. ich kann etwas warten. Aber was, wenn ein Versicherter eine sehr hohe Rechnung direkt abwickeln will? Würde ja gerne wissen, welcher Arzt so lange wartet...

Die überdurchschnittl. lange Bearbeitungszeit ist mir in der Vergangenheit auch schon aufgefallen. Hoffentlich wird es bei der neuen Kasse besser.

Kommentar von gammoncrack ,

Kenne ich. Bei meiner Frau hat es auch 8 Wochen gedauert. Ich bin ja im Prinzip beim gleichen Laden (Signal Iduna) und da ging's erheblich schneller.

Kommentar von Jlagreen ,

So langsam bin ich aber echt genervt. Ich habe wieder Post vom Deutschen Ring erhalten, aber natürlich wieder ein anderes Thema. Diesmal die Unterlagen für das Finanzamt.

Wann kümmern die sich endlich um meine eingereichten Rechnungen?

Die 7te Woche bricht an und Morgen rufe ich da wieder an. Terror mache ich keinen, weil ich weiß, dass der MA am Telefon nicht schuld ist, aber es nervt echt. Zum Glück habe ich schon gewechselt, der Service scheint beim Deutschen Ring bergab zu gehen.

Kommentar von gammoncrack ,

Das war ein Massenversand. Maschinell. Hat meine Frau am gleichen Tag bekommen.

Kommentar von Jlagreen ,

So, gute Nachrichten! Das Thema ist endlich durch.

Ich habe zwar noch kein Schreiben, aber heute war mein Konto prall gefüllt mit der Ersattung. Die Summe scheint mir ein wenig zu hoch, aber gut da warte ich die Unterlagen ab.

Vielleicht haben die auch ~150€ als Entschädigung für die Wartezeit gezahlt? g

@gammoncrack Bevor ich eine neue Frage erstelle, kurze Frage an dich. Wie läuft das bei der Signal Iduna ab? Wie signalisiere ich, dass ich nichts erstattet haben will, um meine Beiträge zurück zu erhalten? Im ersten Jahr bekomme ich Pauschalpreis + 3 Monatsbeiträge.

Ich hoffe sehr, dass meine Zahnprobleme vorerst ein Ende gefunden haben und ich nur noch Zahnreinigung zahlen muss. Das wäre im Jahr dann deutlich unter der Rückzahlung der Monatsbeiträge + Pauschale ;)

Kommentar von gammoncrack ,

Sorry, habe lange nicht mehr hier reingeschaut.

Die SI rechnet das eigentlich automatisch. Wenn sich die eingereichten Rechnungen unter der Rückerstattung befinden, wird die Differenz erstattet.

Achtung: Zahnreinigung wird nicht erstattet, da das unter Kosmetik läuft. Man sollte sich den Zahnstein entfernen lassen.

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