Frage von Awando,

Pflegeversicherung - Fragen, an denen auch Fachleute manchmal scheitern

Wer als Laie Texte liest, interpretiert die Leistungsaussagen einer Gesellschaft häufig falsch. Kleine, falsche Deutungen aber, bedeuten im Ernstfall evtl. existenzielle Risiken einzugehen.

Ein Beispiel: Die Ideal Pflegeversicherung wirbt u.a. mit folgenden Worten: "Die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit verläuft unkompliziert und transparent, da die gesetzliche Regelung übernommen wird. Dabei genügt es, das Gutachten der Pflegekasse bzw. der privaten Krankenversicherung einzureichen.... Wurden alle erforderlichen Unterlagen eingereicht, wird innerhalb von einer Woche über den Leistungsanspruch entschieden."

Liest sich gut, oder ?

NUR: Sind Sie gesetzlich verpflichtet, erstellt der medizinische Dienst (MDK) ein Gutachten. So weit so gut. Das Problem: Dieses Gutachten bekommen SIe zunächst nicht, sondern nur den Bescheid über die Einstufung, nach der dann die gesetzliche Pflegepflichtversicherung zahlt. Das von der IDEAL gewünschte Gutachten müssen Sie beantragen. Das kann dauern und muss tlw. mehrfach "angemahnt" werden. Mitunter vergehen hier auch einmal 5-6 Monate. Bei einer Vollpflege bedeutet dies, dass der Kunde mitunter mtl. 1500 Euro aus der eigenen Tasche zahlen muss. Der schwarze Peter liegt dann beim MDK, statt bei der Versicherung. Dabei würde es reichen - wird auch von einigen gemacht - wenn in den Bedingungen des Versicherers der Pflegeentscheid bereits Leistung auslösend ist.

Antwort
von imager761,

Dann wählt man besser einen Versicherer, der Pflegerente bereits mit fachärztlicher Bescheinigung eines simplen Bewertungssystems nach Einschränkungsart ohne MDK-Gutachten gewährt :-)

http://www.ergo.de/de/microsites/OVG/Startseite/Produkte/Besondere_Produkte/Pfle...

G imager761

Antwort
von Niklaus,

Ich zitiere hierzu mal aus dem Blog der Fachkollegin Leonie Pfennig.

IDEAL-Pflegerente einmal anders betrachtet 9. Dezember 2012 Die IDEAL-Pflegerente ist meiner Meinung nach die einzige Pflegerente zurzeit auf dem Markt, die man den Kunden anbieten kann. In meinem vorigen Artikel zu den Pflegerenten habe ich schon ausführlich erklärt, dass die anderen Pflegerenten-Anbieter leider ihre BU-Bedingungen in die Pflegerenten-Bedingungen „übertragen“ haben und es somit völlig am Bedarf und an der Realität vorbei geht. Die IDEAL bietet als Versicherungsunternehmen keine BU an und demnach lesen sich die Bedingungen ganz anders, hier geht es schon viel eher Richtung Pflegebedürftigkeit!

Allerdings gibt es auch bei der IDEAL einige wenige Formulierungen in den Versicherungsbedingungen, die nicht ganz gelungen sind und somit habe ich bei der IDEAL einfach einmal angefragt, was sie mit den jeweiligen Formulierungen im Bedingungswerk meinen.

Der Schriftverkehr zeigt, dass sich die IDEAL mit ihrem Pflegerenten-Produkt auseinander setzt und auch gewillt ist, die Bedingungen zugunsten der Versicherungsnehmer anzupassen und zu verändern. Das konnte man in der Vergangenheit schon gut beobachten.

Durch meine Anmerkungen und Fragen zu den Bedingungen und durch die Antworten der IDEAL dazu kann man Hinweise erhalten, was im Leistungsfall evtl. nicht ganz so optimal läuft. Ich stelle Ihnen hiermit gern den Schriftverkehr zur Verfügung, welches mit der IDEAL abgesprochen ist.

Am Ende des Artikels finden Sie die Leistungsmerkmale der IDEAL-Pflegerente, die natürlich nicht ganz unwichtig sind.

Ich habe im Mai 2012 die IDEAL mit folgender Frage angeschrieben:

Reicht die Vorlage des Leistungsbescheids der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung bzw. der privaten Pflegepflichtversicherung aus, um einen Leistungsanspruch aus Ihrer Pflegerente zu erhalten?

Hier die Antwort der IDEAL:

Gemäß unseren Versicherungsbedingungen ist bei gesetzlichen Pflegepflichtversicherten das Gutachten des Versicherungsträgers der Pflegepflichtversicherung einzureichen. Der reine Leistungsbescheid ist nicht ausreichend. Wir übernehmen die im Gutachten der Pflegepflichtversicherung festgestellt Pflegestufe und erkennen diese an. Dies ist jedoch nur so lange möglich, wie die Definition der Pflegestufen in der Sozialgesetzgebung mit der in den Versicherungsbedingungen übereinstimmt.

Die Definition der Pflegestufen in den Versicherungsbedingungen ist für die Vertragsdauer verbindlich festgelegt. Unsere Versicherungsnehmer haben jedoch das Recht, unter bestimmten Voraussetzungen, in einen Tarif zu wechseln welcher die Veränderungen der Sozialgesetzgebung berücksichtigt.

Im September 2012 habe ich eine weitere Anfrage gestellt (mit Auszügen aus den Versicherungsbedingungen der „superia PflegeSchutz“):

§ 1 Welche Leistungen erbringen wir?

Erläuterungen der Pflegestufen im Sinne dieser Bedingungen

Die Bewertung des Umfangs der Pflegebedürftigkeit nach dem Punktesystem bzw. des Autonomieverlustes infolge Demenz erfolgt auf Wunsch alternativ zu der Einstufung nach dem Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) mit Stand vom 01.01.2010.

Meine Frage: Kann sich der VN im Leistungsfall entscheiden, ob er nur die Leistung lt. SGB XI oder ob er die Günstigerprüfung auch nach dem Punktesystem möchte? Oder führen Sie automatisch die Günstigerprüfung durch?

Antwort
von billy,

Und was ist jetzt die Frage?

Antwort
von Awando,
  1. Bitte keine Werbung
  2. Fällt das Produkt gleich in mehreren Bereichen durch, sorry.

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