Guten Tag, Zahlung für Interimsbrücke wird von der PKV abgelehnt, an wen wende ich mich?
Leider sind meine Kronen bereits 30 Jahre alt und nun weisen sie Schäden auf. Da ich an einigen Zähnen stärkere Schmerzen hatte, mußten die Kronen runter. Richtigerweise haben wir vor Beginn der Behandlung einen Heil- und Kostenplan an die Versicherung geschickt. Doch bevor dieser zurück kam, entzündete sich ein Zahn und auch ein Weisheitszahn mußte gezogen werden. Ich bekam außerdem noch eine Wurzelbehandlung. Da nach der Wurzelbehandlung 3 Monate gewartet werden sollte und der Biss durch die gezogenen Zähne auf einer Seite gar nicht mehr vorhanden war, ließ mein Zahnarzt eine metallgestützte Interimsbrücke anfertigen (die schon teurer ist als ein Provisorium). Diese Interimsbrücke war bereits im Heil- und Kostenplan mit aufgeführt.
Kaum fertig - Ablehnung der Versicherung - genau diese metallgestützte Brücke wollen sie nicht bezahlen.
In der Gebührenordnung für Zahnärzte steht klar drin, daß sie erstattungsfähig ist, wenn die Tragezeit mindestens 3 Monate beträgt. Jetzt trage ich sie bereits seit Dezember - also weit über 3 Monate. Trotzdem ist jedes Verhandeln mit der Versicherung fehlgeschlagen. Für diese Argumentation sind sie nicht zugänglich.
Anfangs hat mir die Zahnarztpraxis weitergeholfen, doch nun kam die Mahnung und ich finde leider nichts zu meiner Frage: An wen wende ich mich? Ist die Schlichtungsstelle die Ärztekammer oder der Bund der Versicherten oder Verbraucherschutz?
Hat jemand bitte einen Tip für mich?
P.s: Das einzige Argument ist wirklich die Tragezeit der Interimsbrücke - nicht mein Vertrag.
Vielen Dank und freundliche Grüsse
3 Antworten
Hallo,
entscheidend ist, was in dem gewählten Tarif inkl. aller Anlagen mit der PKV vereinbart wurde. Gibt es dort Aussagen zu Interimsversorgungen?
Worauf beruft sich die Versicherung in ihrer Argumentation genau?
In der Gebührenordnung für Zahnärzte steht klar drin, daß sie erstattungsfähig ist, wenn die Tragezeit mindestens 3 Monate beträgt.
Das glaube ich nicht! In der GOZ kann nur stehen, was abrechnungsfähig ist! Steht im PKV-Vertrag, dass alles, was abrechnungsfähig ist, auch erstattet wird?
Wenn der Vertrag mit der PKV nicht eindeutig ist (meist steht im PKV-Vertrag, dass die Leistungen das "Maß des Notwendigen" nicht überschreiten dürfen), kann evtl. diese Stelle helfen:
Gruß
RHW
Hallo, wie ist die Begründung der Versicherung ? Wenn die AVB - warum auch immer - die Brücke nicht beinhalten, wirds schwierig.
Ansprechpartner wäre der Ombudsmann der PKV, die von Dir genannten Stellen werden nichts bringen.
Viel Glück
Barmer
Hallo, wenn die Tragezeit so deutlich über den von der GOZ vorgesehenen 3 Monaten liegt, sehe ich schon eine Indikation. Es wäre die Aufgabe des Zahnarztes, dies medizinisch darzulegen. Und spätestens mit der Rechnung mussen der Zahnarzt und das Labor die Laborkosten detailliert darlegen.
Wenn Sie meinen, der Zahnarzt habe hier noch Nachholbedarf , würde ich diesen Teil der Rechnung nicht zahlen.
Danke für den erneuten Kommentar. Das nachfolgende steht in meinen Versicherungsbedingungen.
Zahnersatz: Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen, Zahnkronen jeder Art, Zahnbrücken und Stiftzähne, Reparatur von Zahnersatz, Aufbissbehelfe und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische sowie implantologische Leistungen.
Die Aufwendungen werden ersetzt, soweit sie gemäß der jeweils gültigen Gebührenordnung berechnet sind. Der Ersatz der Aufwendungen ist nicht auf die in der Gebührenordnung
aufgeführten Höchstsätze begrenzt.
Die Zahnarztpraxis will nochmals mit der Abrechnungsstelle sprechen. Ich warte noch auf eine Antwort und suche dann Rat beim PKV-Ombudsmann, da es um ca. 2.300 € geht.
Vielen Dank für die ganze Mühe.
LG Helion24
Wende Dich vertrauensvoll an Hanseat oder Underfrange hier im Forum - die sind da absolute Spezialisten ...;-)
Danke für die Antwort. Die PKV schreibt:
7080/7090 - 7100 = Eine Indikation zur Eingliederung einer entsprechenden langzeitprovisorischen Zwischenversorgung nach GOZ 7080/7090 kann nicht bestätigt werden. Demnach entfällt auch Ziffer 7100 sowie alle Material- und Laborkosten.
Die veranschlagten Laborkosten sind in der Höhe nicht nachvollziehbar. Insoweit bitten wir Sie, die Laborkosten durch das beauftragte Labor und von Ihnen detailliert darzustellen.
Mein Vertrag sieht keine Kosteneinschränkungen vor, er besteht seit 20 Jahren.
Allerdings muß ich sagen, daß die Stellungnahmen des Zahnarztes nicht immer nett und sachlich waren und die Aufsplitterung der Laborkosten auch nicht erfolgte.
Da ich damit einverstanden war, daß Zahnarzt und PKV direkt korrespondieren, hatte ich da keinen Einfluss drauf.
Ist es zu empfehlen, den abgerechneten Rechnungsteilbetrag vorab zu überweisen oder spricht da etwas gegen?
Nochmals ein dickes Dankeschön für die Mühen einer Antwort.